လူဆုိသည္မွာ မွားတတ္စြာ (အပုိင္း ၂)

Posted: April 9, 2011 in Flight Safety အေၾကာင္း ေထြရာေလးပါး

ံၤံHF

Human factors အားေလ့လာရာတြင္ လူသားရဲ႕အျပဳအမူ အက်င့္စရိုက္ေတြကုိ စနစ္တက်၊ သိပၸၸံနည္းက် ေပါင္းရုံးၿပီး လုပ္ငန္းသဘာ၀အေပၚ အက်ိဳးသက္ေရာက္မႈကုိ ေလ့လာရမွာျဖစ္ပါတယ္။ ခႏၶာကုိယ္ရဲ႕ ဇီ၀ျဖစ္စဥ္၊ လူမႈပတ္၀န္းက်င္ ေပါင္းသင္းဆက္ဆံေရးဆုိင္ရာမ်ားကုိပါ ထည့္သြင္းစဥ္းစား ရန္လုိအပ္ပါသည္။ တစ္နည္းဆုိရရင္ လူ႔ဦးေႏွာက္၊ ခႏၶာကုိယ္ အပါအ၀င္ လူသားမွ ဆက္စပ္ပတ္သက္ၿပီး အသုံးျပဳေသာ အရာ၀တၳဳ၊ အျဖစ္အပ်က္ အေၾကာင္းအရာမ်ားကုိပါ ထည့္သြင္းေလ့လာရမွာ ျဖစ္ပါတယ္။ Human factors ႏွင့္ပတ္သက္ရင္ ကၽြန္ေတာ္တုိ႔ဟာ တစ္ဦးခ်င္းစီရဲ႕ ခ်ိဳ႕ယြင္းမႈကုိသာ ေလ့လာရမွာမဟုတ္ပါဘူး။ လူသားေတြျပဳလုပ္ ပါ၀င္ပတ္သက္ေနတဲ႔ အစီအမံ၊ အေဆာက္အအုံ၊ ပစၥည္းကိရိယာ၊ အသုံးျပဳပုံ အသုံးျပဳနည္း၊ ျပင္ဆင္ထိမ္းသိမ္းမႈမ်ားကုိပါ ေလ့လာဖုိ႔လုိအပ္ ပါတယ္။ ကၽြန္ေတာ္တုိ႔ဟာ လူေၾကာင့္ျဖစ္တဲ့ မေတာ္တဆထိခုိက္မႈ တစ္ခုခုကုိ ေတြ႔ျမင္ ၾကားသိရတာနဲ႔ ” ဒီေကာင္ ေတာ္ေတာ္ မို္က္တာပဲကြာ၊ ဒါေလာက္ေလးေတာင္ မစဥ္းစားမိဘူးလား” ဆုိၿပီး ေျပာျဖစ္တတ္ၾကပါတယ္။ ဘယ္လုိပဲျဖစ္ပါေစ ကၽြန္ေတာ္တုိ႔ အားလုံးဟာ လူသားေတြျဖစ္တာေၾကာင့္ မွားတတ္စၿမဲပါပဲ။ တရားသေဘာအရပဲ ၾကည့္ၾကည့္၊ သိပၸံနည္းက်ပဲ ၾကည့္ၾကည့္ တစ္ခ်ိန္မွာ အာရုံတစ္ခုသာလွ်င္ စုိက္ႏုိင္ပါတယ္။ ပ်ံသန္းေရး ျပဳလုပ္ေနစဥ္မွာ အလုပ္ေတြဟာ တစ္ခုၿပီးတစ္ခု ဇယ္စက္သလုိ လုပ္ေနရတယ္ဆုိတာ ေျပာျပစရာ မလုိပါဘူး၊ အစီအစဥ္အတုိင္း ႀကိဳတင္ေမွ်ာ္မွန္းထားတဲ့အတုိင္း လုပ္ေနရတာေတြရွိသလုိ ရုတ္တရက္ေပၚ လာတဲ႔ သီးျခားလုပ္စရာေတြလဲ ေျမာက္မ်ားစြာ ရွိပါတယ္။ အဲဒီလုိ ရႈပ္ေထြးတဲ့အေျခအေနမ်ိဳးမွာ အမွားဆုိတာ ရွိလာတတ္စၿမဲပါပဲ။ ပ်ံသန္းေရးလုပ္ငန္းခြင္မွာ တာ၀န္ထမ္းေဆာင္ေနသူအားလုံးဟာ ရႈပ္ေထြးတဲ့ စနစ္ေတြ (complex system)နဲ႔ မ်ားေျမာင္လွတဲ့ အလုပ္ေတြကုိ လုပ္ကုိင္ေဆာင္ရြက္ေနရပါတယ္။ Humans make errors – လူဆုိတာ မွားတတ္တဲ့ သတၱ၀ါပါ။ စိတ္အာရုံ ပ်ံလြင့္တတ္ပါတယ္၊ သတိေမ႔ေလ်ာ့တတ္ပါတယ္၊ ပင္ပန္းႏြမ္းနယ္တတ္ပါတယ္၊ ေတြေ၀မွားယြင္း တတ္ပါတယ္၊ စိတ္ဓာတ္အေျခအေန အေျပာင္းအလဲ အတက္အက် ရွိတတ္ပါတယ္။ ဒါေတြကုိ ကၽြန္ေတာ္တုိ႔ ျပဳျပင္ေျပာင္းလဲလုိ႔ မရစေကာင္းပါဘူး။ ဒါေပမယ့္ ကၽြန္ေတာ္တုိ႔ ေနစဥ္ လုပ္ကုိင္ေနရတဲ့ အလုပ္ပတ္၀န္းက်င္ အေျခအေနကုိေတာ့ အတိုင္းအတာတစ္ခုနဲ႔ ျပဳျပင္ေျပာင္းလဲယူလုိ႔ေတာ့ ရပါတယ္။ ရႈပ္ေထြးခက္ခဲတဲ့ လုပ္ငန္း စနစ္ေတြ၊ အေျခအေနေတြမွာ မေတာ္တဆထိခုိက္မႈ ဘယ္လုိျဖစ္ပြားတတ္လဲ၊ ဘာေၾကာင့္ ျဖစ္ပြားတတ္သလဲ ဆုိတာေတြကုိ နားလည္ သေဘာေပါက္မယ္ဆုိရင္ ေနာင္ျပဳလုပ္မဲ့ လုပ္ငန္းအစီ အမံမွာ အဆုိပါ အေျခအေနကုိ ျပဳျပင္ေပးလုိက္ႏုိင္ရင္ အလားတူ ျဖစ္စဥ္မ်ိဳးမွ ေကာင္းစြာ ေရွာင္ရွားႏုိင္ပါလိမ့္မယ္။

မေတာ္တဆထိခုိက္မႈ ျဖစ္စဥ္ေတြကုိ ျပန္ေလ့လာရင္ တစ္စုံတစ္ခုေသာ အမွားတစ္ခုတည္းေၾကာင့္ ထိခုိက္မႈျဖစ္ပြားရတယ္ဆုိတာ အင္မတန္ ရွားပါးပါတယ္။ အလုပ္တစ္ခုကုိ တစ္ေယာက္တည္း ျပဳလုပ္ရတဲ့ ျဖစ္စဥ္မ်ိဳးမွာပင္ ေတြ႔ရခဲပါတယ္။ ကၽြန္ေတာ္တုိ႔ မ်က္ေစ့နဲ႔ ခ်က္ခ်င္းမျမင္သာတဲ့ ငုတ္လွ်ိဳးအသြင္နဲ႔တည္ရွိေနတဲ့ အားနည္းခ်က္ေတြဟာ နဂုိမူလက ခ်မွတ္ထားတဲ့အစီအမံ၊ ဖြဲ႔စည္းတည္ေဆာက္ပုံ၊ ပါ၀င္လုပ္ကုိင္ေနေသာ အဖြဲ႔အစည္း၊ အသုံးခ်ပုံ အသုံးခ်နည္းႏွင့္ ေလ့က်င့္ေပးမႈအပုိင္းေတြမွာ ဆက္လက္ႀကီးထြားမလာေသးတဲ့၊ မသိသာေသာ အမွားေတြ အားနည္းခ်က္ေတြဟာ ကာလရွည္ၾကာစြာ တည္ရွိေနတတ္က်ပါတယ္။ ဥပမာ- အထက္အဖြဲ႔အစည္းမွ ထပ္မံထုတ္ျပန္လုိက္ေသာ၊ အသစ္ထုတ္ျပန္ထားေသာ အမိန္႔ႏွင့္ညႊန္ၾကားခ်က္ ျပင္ဆင္ခ်က္(သုိ႔) အသစ္ကုိ ေအာက္ေျခအဆင့္ထိ ဆက္လက္ရွင္းလင္းဖုိ႔ရန္ ပ်က္ကြက္ေနျခင္း။ အဆုိပါျဖစ္စဥ္တြင္ ညႊန္ၾကားခ်က္ႏွင့္ ပတ္သက္ဆက္ႏြယ္မႈရွိေသာ မေတာ္တဆထိခုိက္မႈ ျဖစ္ပြားလာခဲ့လွ်င္ ျဖစ္ပြားေစသူ တစ္ဦးတည္းတြင္သာ တာ၀န္ရွိသည္ဆုိလွ်င္ မွားယြင္းသြားေပလိမ့္မည္။

တစ္ကမၻာလုံးရွိ ပ်ံသန္းေရးအဖြဲ႔အစည္းမ်ားမွာ ယေန႔တုိင္ ရာႏႈန္းျပည့္ မေတာ္တဆထိခုိက္မႈ မကင္းစင္ေသးပါ။ ဒီအေၾကာင္းနဲ႔ ပတ္သက္လု႔ိ ေလေၾကာင္းသမုိင္းရဲ႕ ဘုိးေအႀကီးတစ္ေယာက္ျဖစ္တဲ့ Wilbur Wright က ပ်ံသန္းေရးမွာ ရာႏႈန္းျပည့္ မေတာ္တဆထိခုိက္မႈ ကင္းေ၀းျခင္ရင္ေတာ့ ၿခံစည္းရုိးမွာထုိင္ၿပီး ငွက္ေတြပ်ံေနတာကုိပဲ ထုိင္ၾကည့္ေနပါလုိ႔ ေျပာခဲ့တဲ့ဆုိရုိးစကားဟာလဲ ယေန႔တုိင္မွန္ေနဆဲျဖစ္ပါတယ္။ ဒါေၾကာင့္ လက္ရွိက်င့္သုံးေနေသာ လုပ္ထုံးလုပ္နည္းမ်ား၊ ထုတ္ျပန္ထားေသာ စာအုပ္စာတမ္းမ်ား၊ ေလ့က်င့္မႈဆုိင္ရာ ျပႆနာမ်ား၊ စာအုပ္စာတမ္းမ်ားသည္ ၿပီးျပည့္စုံေအာင္ မေကာင္းမြန္ေသးသည့္အတြက္ အစဥ္အၿမဲ အခ်ိန္၊ ေငြ၊ လူအင္အားမ်ားစြာ စုိက္ထုတ္ၿပီး ျပဳျပင္ေျပာင္းလဲမႈမ်ား ဆက္လက္ျပဳလုပ္လ်က္ရွိေၾကာင္း ေတြ႔ေနရပါတယ္။ အထက္မွာတင္ျပခဲ့သလုိ လူသားရဲ႕ ဆင့္ကဲအမွားျဖစ္စဥ္ေတြ ေလ်ာ့ခ်ႏုိင္ဖုိ႔ ေလ့က်င့္မႈေတြ၊ လုပ္ထုံးလုပ္နည္း ျပင္ဆင္မႈေတြ အင္တုိက္အားတုိက္ လုပ္ေဆာင္ေနက်ေသာ္လည္း အဆုိပါအစီအမံမ်ားကုိ ျပဳျပင္ေနသူမ်ား ကုိယ္တုိင္ လူသားမ်ားျဖစ္ေနသည့္အတြက္ အားနည္းခ်က္၊ ခ်ိဳ ႔ယြင္းခ်က္မ်ား ထည့္သြင္းပါ၀င္တတ္စၿမဲျဖစ္ပါတယ္။

ဒါဆုိ ကၽြန္ေတာ္တုိ႔ ဘာဆက္လုပ္သင့္ပါသလဲ? ရႈပ္ေထြးတဲ့ စည္းစနစ္ေတြထဲမွာပါ၀င္တဲ့၊ ျဖစ္ပြားေလ့ရွိတဲ့ အမွားေတြဟာလဲ လွ်ပ္စီးလက္သလုိ ခ်က္ခ်င္းေတြ႔ျမင္ရတတ္တာမ်ိဳးလည္း မဟုတ္ပါဘူး။ တစ္ျဖည္းျဖည္းျခင္း ႀကီးထားလာေစၿပီး ျပႆနာျဖစ္ေစတတ္တာမ်ိဳးပါ။ ဒါေၾကာင့္ ခ်မွတ္ထုတ္ျပန္ထားတဲ့၊ လက္ရွိအသုံးျပဳေနတဲ့ လုပ္ထုံးလုပ္နည္းမ်ား၊ စည္းမ်ဥ္းစည္းကမ္းမ်ား၊ ေလ့က်င့္ေဆာင္ရြက္မႈ အေျခအေနမ်ား အေပၚကုိ ရႈျမင္သုံးသပ္ တဲ့အခါမ်ိဳးမွာ လက္ေတြ႔ လုပ္ကုိင္ေဆာင္ရြက္ေနေသာ အဖြဲ႔အစည္းအတြင္း ငုတ္လွ်ိဳးေနႏုိင္မယ့္ အားနည္းခ်က္မ်ား၊ ေတြ႔ႀကဳံေနရေသာ လက္ရွိအေျခအေနႏွင့္ မကုိက္ညီေသာ အားနည္းခ်က္မ်ိဳးကုိ ရွာေဖြျပဳျပင္ႏုိင္ရမွာျဖစ္ပါတယ္။ ျပင္ဆင္မႈမ်ားျပဳလုပ္ၿပီးပါကလဲ အက်ိဳးဆက္ကုိေစာင့္ၾကည့္ေလ့လာေနရမွာျဖစ္ပါတယ္။

မေတာ္တဆထိခုိက္မႈႏွင့္ ေတြ႔ႀကဳံလာတုိင္း လူသားသာလွ်င္ ေနာက္ဆုံးကြင္းဆက္အေနႏွင့္ တည္ရွိေန တတ္ပါတယ္။ ငုတ္လွ်ိဳးေနတဲ့ ခ်ိဳ ႔ယြင္းမႈ၊ မွားယြင္းမႈမ်ားကုိ မေတာတဆထိခုိက္မႈ ျဖစ္ပြားေအာင္ သိသာထင္ ရွားတဲ့ အမွားတစ္ခုကုိ လူသားက ေနာက္ဆုံးအေနနဲ႔ ျပဳမႈလုိက္ျခင္းျဖင့္ အဆုံးသတ္တတ္ပါတယ္။ အဆုိပါ သိသာထင္ရွားတဲ့ အမွားအယြင္းဆုိတာ မေတာတဆထိခုိက္မႈ ျဖစ္ပြားေစႏုိင္တဲ့ တားျမစ္ထားေသာ အျပဳအမူ တစ္ခုကုိ ျပဳလုပ္မိျခင္း (သုိ႔) ျပဳလုပ္ရန္ျပဌာန္းထားခ်က္ကုိ ျပဳလုပ္ရန္ပ်က္ကြက္ျခင္းကုိ ဆုိလုိတာျဖစ္ပါတယ္။ တစ္ကယ္ေတာ့ အဲဒီအျပဳအမူတစ္ခုဟာ လုပ္ထုံးလုပ္နည္း၊ နည္းဥပေဒသမ်ား၊ ညႊန္ၾကားခ်က္မ်ား၊ သတ္မွတ္ ျပဌာန္းထားေသာစာေစာင္မ်ား၊ ေလ့က်င့္သင္ၾကားမႈမ်ားနဲ႔ တစ္နည္းမဟုတ္ တစ္နည္း ဆက္စပ္ပတ္သက္ေနၿပီး မေတာ္တဆထိခုိက္မႈ ျဖစ္ပြားေစရန္ ႀကိဳတင္ဖန္တီးေပးထားတဲ့ အေျခအေနတစ္ခုအေနနဲ႔ တည္ရွိေနတတ္ပါတယ္။ အဲဒီႀကိဳတင္ျဖစ္ေပၚေနတဲ့ အေျခအေနဟာ ပတ္သက္လုပ္ကုိင္ေနတဲ့ လူသားမ်ား၊ အဆုိပါပတ္သက္သူမ်ား မည္သုိ႔လုပ္ကုိင္သည္၊ မည္သုိ႔ေသာရည္ရြယ္ခ်က္ျဖင့္ လုပ္ကုိင္တတ္ၾကသည္ စသည့္အခ်က္မ်ားနဲ႔လဲ ဆက္စပ္ ေနပါေသးတယ္။ ကၽြန္ေတာ္တုိ႔ဟာ လူသားမ်ားျဖစ္တဲ့အတြက္ ပင္ပန္းႏြမ္းနယ္မႈ ျဖစ္တတ္ပါတယ္၊ အစာစား ေသာက္ဖုိ႔လုိအပ္ပါတယ္၊ ေပါင္းသင္းဆက္ဆံေျပာဆုိဖုိ႔ လုိအပ္ပါတယ္၊ သင္ၾကားေပးေနဖုိ႔ လုိအပ္ပါတယ္၊ ျဖစ္ေပၚေနတဲ့ ပတ္၀န္းက်င္အေျခအေန တစ္ခုေပၚမႈတည္ၿပီး စိတ္ခံစားမႈအရ တုန္႔ျပန္တတ္ပါတယ္၊ အာရုံစူးစုိက္စြာ စိတ္ပါ၀င္စားစြာ လုပ္ေဆာင္ႏုိင္ဖုိ႔ ကန္႔သတ္ခ်က္ေတြရွိပါတယ္၊ စီမံခန္႔ခဲြလုပ္ကုိင္မႈပုိင္းမွာ အခက္အခဲ ကန္႔သတ္ခ်က္ေတြ ရွိပါတယ္။

 

ဆက္ပါဦးမည္

Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s